팍슬로비드 복용에도 코로나 재발된 바이든: 팍슬로비드 효과와 내성에 대한 커지는 의문

■ 역자 주: 화이자의 코로나19 항바이러스제 팍슬로비드는 그 효과와 적은 부작용으로 미국에서 매일 4만 건 이상 처방되고 있으며, 지금까지 300만 명 이상이 팍슬로비드를 복용했다. 하지만 최근 팍슬로비드를 복용한 후 며칠 만에 다시 코로나19가 재발(rebound)하는 사례가 급증하고 있다. 미국 바이든 대통령은 코로나19 감염 후 격리에 들어갔지만 화이자의 팍 슬로 비드(Paxlovid) 처방을 받고 곧 다시 활동을 재개했다. 하지만 4일 후 코로나가 재발해 그는 다시 격리에 들어갔다. 미국 질병통제예방센터(CDC)에 따르면 코로나19 치료를 위해 팍슬로비드를 복용하는 사람들은 초기 회복 후 2~8일 사이에 감염이 다시 발생하여 재발을 경험한다고 한다. 바이든 행정부와 연구자들은 재발 사례가 일반적으로 심각하지 않다고 주장했다. 그러나 재발 빈도, 재발과 팍슬로비드와의 관련성, 팍슬로비드의 백신 접종별 및 기존 감염 경험자에 대한 효과, 팍슬로비드에 대한 바이러스 내성 등에 대해서는 아직 권위 있는 연구결과는 나와있지 않다. 이 글은 The Atlantic의 수석 부편집자 Rachel Gutman-Wei의 The Atlantic7월 30일 자 기사 Of Course Biden Has Rebound COVID: What is even going on with Paxlovid?의 번역으로 화이자의 팍슬로비드에 대한 전문가들의 견해를 집중 취재해 그 효과, 고위험군 및 백신 접종자에 대한 효과, 복용 시기와 기간, 내성 등 다양한 문제에 대해 설명하고 있다.

물론 바이든은 코로나바이러스 감염증이 재발(rebound)했다

팍슬로비드(Paxlovid)에게 무슨 일이 일어나고 있는가?

Rachel Gutman-Wei

사진: Alex Welsh / The New York Times / Redux

조 바이든 미국 대통령이 코로나19 감염에서 회복한 지 나흘 만에 다시 양성 판정을 받았다. 그가 처음 아팠을 때, 미국 정부의 공식 기록이 보여주듯 올여름 코로나19 양성 반응을 보인 미국인들 중 3분의 1 이상이 그랬던 것처럼 바이든은 화이자에 의해 만들어진 항바이러스제 치료제인 팍슬로비드를 처방받았다. 많은 팍슬로비드 복용자와 마찬가지로 그는 곧 음성 판정을 받았고 정상적인 활동을 재개했다. 그리고 많은 팍슬로비드 복용자들과 마찬가지로 그의 감염은 바로 돌아왔다. (바이든은 현재 의사에 따르면 증상이 없다.)

하루에 40,000건 이상의 처방전이 제공되는 상황에서 우리는 옥시코돈(Oxycodone, 통증 치료를 위한 오피오이드 약물 - 역자 주)을 복용하는 것과 거의 같은 속도로 팍슬로비드를 복용하고 있다. 바이든이 지난주에 아팠을 때, 그는 하루가 끝나기 전에 약을 복용하기 시작했다. 앤서니 파우치(Anthony Fauci)는 6월에 코로나에 걸렸을 때 두 가지 치료를 받았다. 그 열광은 그 약물에 대한 정부의 메시지와 일치한다.

바이든 행정부는 팍슬로비드를 코로나 19와의 싸움에서 효과적인 도구로 일관되게 환영했다. 파우치는 최근 나에게 “팍슬로비드는 대부분 귀하가 요구한 것을 하고 있습니다."라고 말했다. 많은 연구자와 의사들이 동의한다. 브리검 여성 병원(Brigham and Women's Hospital)의 이식 전염병 부임상 책임자인 앤 울리(Ann Woolley)는 나에게 팍슬로비드가 코로나 만병통치약이 아니더라도 이것을 환자에게 제공할 수 있게 되어 "매우 행운"이라고 생각한다고 말했다.

그러나 일부 제공자는 이 약을 특히 백신 접종 환자(예: 바이든과 파우치)에 대해 약간 덜 열정적으로 처방하고 있다. 예일 대학의 가족 의사이자 연구원인 레쉬마 라마찬드란(Reshma Ramachandran)은 팍슬로비드에 대해 "체념"을 느끼고 있다고 말했다. 팍슬로비드는 그녀가 제공할 수 있는 몇 안 되는 코로나 치료법 중 하나지만, 그녀는 이 약이 예방접종을 받은 사람에게 도움이 될 것이라고 자신 있게 말할 수 없다. UC 샌프란시스코의 의학 석좌인 밥 워처(Bob Wachter)는 이러한 환자들에게 팍슬로비드의 가치를 평가하는 것은 "매우 복잡한 3차원 체스 게임"이라고 말했다. 이 약을 복용하고 싶은 사람은 이전에 감염되었는지 여부와 시기, 백신을 몇 번 접종했는지(그리고 언제 접종했는지), 나이 및 기타 위험 요소를 모두 고려하여 의사와 상의해야 한다. 현재 사용할 수 있는 제한된 임상 데이터 중 환자들은 분명히 이러한 모든 변수를 이해하기 위해 고군분투할 것이다. 그들의 의사도 그럴 수 있다. 워처는 "나는 내가 그것을 원하는지 거의 결정할 수 없으며, 생계를 위해 이것을 합니다."라고 말했다.

지난겨울 긴급 승인을 받은 후 팍슬로비드가 처음 대규모로 출시되었을 때라면 누구나 그런 혼란을 쉽게 용서할 수 있었다. 그런데 8개월이 지난 지금은? 그것을 복용한 사람이 300만 명을 넘었다. 화이자는 임상 시험에서 두 세트의 결과를 발표하고 완전한 승인을 위해 FDA에 데이터를 제출했다. 약물에 대한 수십 개의 독립적인 연구가 출판되거나 사전 인쇄본으로 발표되니다. 그러나 의사들은 팍슬로비드가 누구에게 어떤 방식으로 혜택을 줄지, 누가 그것을 정말로 필요로 하는지, 바이든 및 파우치와 같은 재발(rebound) 감염이 왜 그리고 얼마나 자주 발생하는지, 약물이 환자의 장기 코로나 발병 위험을 감소시키는지, 그리고 바이러스가 서서히 약물에 대한 내성을 발달시킬 것인지에 대해 확신하기 못하고 있다.

이러한 질문은 기업 기밀, 약물 테스트의 세부 사항, 인체 실험이 수행되는 데 필요한 주의 덕분에 답이 없는(또는 불완전하게 대답된) 상태로 남아 있다. 하지만 좀 더 근본적인 방법으로, 팍슬로비드 주변의 지속적인 안개는 그것이 완화하기 위한 질병에서 비롯된다. 팬데믹은 단순히 너무 빠르게 진행되고 있고, 바이러스는 너무 빠르게 진화하고 있으며, 이에 대한 우리의 대응은 너무 자주 바뀌어서 누구도 특정 약물에 대한 명확한 답을 찾을 수 없다.

그 안갯속으로 들어가기 전에 몇 가지 사항을 풀어보자. 팍슬로비드는 백신 접종을 하지 않은 고위험군(코로나에 감염되면 입원이 필요할 가능성이 가장 높은 사람)을 병원에서 살아남게 하는 데 효과적이다. 이 약물은 이상하고 불쾌한 맛과 같은 몇 가지 부작용이 있지만 안전성 프로파일은 탁월하다. (그것은 다른 일반적인 약물과 일부 알려진 위험한 상호 작용이 있다.) 화이자의 임상 시험에서 아무도 그것을 복용하는 동안 사망하지 않았다. 알았나요? 좋다. 이제 미스터리로 넘어가자.

파우치 소장과 이야기를 나눴을 때 그는 팍슬로비드의 요점은 "당신을 병원에 입원시키지 않고 심각한 질병으로 진행되는 것을 방지하는 것"이라고 반복해서 강조했다. 그러나 그 약이 실제로 백신을 접종한 젊은이들에게 이러한 이점이 있는가? 60세 미만의 코로나19 입원율은 현재 10만 명당 2명 미만이다. 이 숫자를 감안할 때 팍슬로비드 또는 그 문제에 대한 다른 약물은 많은 이점을 제공하지 않을 것이다. 미네소타 대학의 전염병 의사이자 연구원인 데이비드 불웨어(David Boulware)는 “입원 위험이 엄청나게 낮다면 그것을 더 낮추는 것은 별로 가능하지 않을 것입니다.”라고 말했다.

이는 화이자의 임상시험에서 질병의 위험이 낮은 예방접종을 받지 않은 사람들과 고위험군에서 예방접종을 받은 사람들 사이에서 입원에 통계적으로 유의미한 영향을 발견하지 못한 이유를 설명할 수 있다. 이번 겨울에 실시된 이스라엘 연구에서도 마찬가지로 팍슬로비드가 예방접종을 받은 65세 미만의 고위험 환자의 입원율에 유의미한 영향을 미치지 않았다는 것을 보여주었다. 홍콩의 한 연구에 따르면 백신 접종을 받은 팍슬로비드를 복용자들이 입원할 가능성은 비복용자들이 입원할  가능성의 약 2/3에 불과한 것으로 나타났다. 그러나 이 데이터는 연령별로 분류되지 않았으며, 홍콩 노인들 사이에서 가장 인기 있는 백신 선택인 시노백(Sinovac)은 미국에서 지배적이었던 mRNA 기반 백신보다 덜 효과적이다. 매사추세츠에서 울리가 공동 저술한 연구에 따르면 팍슬로비드는 모든 연령대의 예방 접종을 받은 사람들의 입원 위험을 28% 줄였다. 그리고 마지막 주사가 20주 이상 지난 경우 이 알약이 제공하는 보호 효과는 거의 두 배였다.

화이자의 임상 시험을 제외하고 이러한 연구는 위약 대조 실험이 아니므로 교란 요인에 취약하다. 울리는 그녀 자신의 연구의 한계를 인정했고, 그녀가 발견한 이점은 "점진적"인 것이라고 말했다. 그럼에도 불구하고 그녀는 논문 덕분에 “이제 환자들과 충분한 정보에 입각한 논의를 할 수 있는 중요한 데이터와 경험을 갖게 된 것 같습니다”라고 말했다. "나는 우리가 위약을 투여하는 것에 대해 걱정하지 않습니다."

다른 전문가들은 아직 확신하지 못하고 있다. 워처는 "젊은 사람들이나 백신을 완전히 접종하고 추가 접종을 받은 사람들에게 약물의 유용성에 대해 여전히 약간의 의문이 남아 있다고 생각합니다."라고 말했다. 불웨어는 화이자의 결과가 회사가 공개하지 않은 예방 접종 상태별로 분리되는 것을 보고 싶어 한다고 말했다. 그 수치들은 팍슬로비드가 BA.5에 대해 어떻게 평가하는지 반드시 말해 주지는 않겠지만 적어도 위약 대조 실험으로부터 나온 것이다. 현재까지 공개된 데이터는 "대다수의 사람들에게 최소한의 또는 전혀 혜택이 없을 가능성이 있음을 시사합니다."라고 그는 말했다.

만약 팍슬로비드가 사람들을 병원에 입원시키지 않는 것 이상의 이점을 가지고 있다면, 예를 들어, 증상을 덜 격렬하게 하거나 더 빨리 사라지게 한다는 것을 안다면, 예방 접종을 받은 젊은 사람들에게 사용하는 경우가 더 강력할 수 있다. 그러나 지금까지 그러한 데이터도 부족했다. 화이자의 자체 시험에서는 이 약이 코로나바이러스 환자의 증상 지속 시간을 단축시키거나 예방약으로 복용했을 때 감염을 예방하는 효과가 없는 것으로 나타났다.

미국 질병통제예방센터(CDC) 권고에 따르면 코로나19 병치레에 대해 팍슬로비드를 복용하는 사람들은 초기 회복 후 2~8일 사이에 감염이 다시 발생하여 팍슬로비드 재발을 경험할 수 있다. 그렇다면 바이든의 4일 부메랑은 상당히 전형적이다.

이러한 재발은 얼마나 흔하며 왜 발생하는가? 심지어 지금도 정말 아무도 모른다. 바이든 행정부와 연구자들은 재발 사례가 일반적으로 심각하지 않다고 주장했다. 그러나 얼마나 자주 발생하는지, 누가 걸릴 가능성이 가장 높은지 또는 팍슬로비드와 관련이 있는지 여부를 나타내는 확실한 증거는 없다. 워처는 "이것은 팬데믹 기간 동안 내가 기억할 수 있는 가장 혼란스러운 일 중 하나로 남아 있습니다."라고 말했다.

재발률을 정량적으로 평가하는 몇몇 연구에서는 10% 미만 수준을 중심으로 다양한 수치를 제시했다. 화이자는 이번 봄에 백신 접종을 하지 않은 고위험 팍슬로비드 복용자 중 단 2%만이 임상 시험에서 재발했다고 말했다. 지난 6월 메이요 클리닉(Mayo Clinic)이 483명의 환자를 대상으로 실시한 연구에서 증상 재발률이 1% 미만이었고 케이스 웨스턴 리저브 대학(Case Western Reserve University)과 국립보건원에서는 팍슬로비드 환자의 5.4%가 30일 이내에 다시 양성반응을 보였으며 5.9%는 증상이 재발한 것으로 나타났다.(몰누피라비르[molnupiravir] 복용 후 비슷한 수치가 재발했다.)

그러나 일부 임상의는 아직 이 수치를 믿지 않았다고 말했다. 워처는 실제 재발률이 10~15% 정도라고 생각한다고 말했다. 라마찬드란의 환자, 가족 및 친구들과의 경험은 그녀가 그 비율이 25~50%로 훨씬 더 높다고 생각하게 만든다. (그녀는 이 추정치가 순전히 일화에 근거한 것이라고 강조했다.) 울리는 숫자를 선택하고 싶지 않았지만 2%보다 높고 20%보다 훨씬 낮은 비율이 그녀에게 그럴듯해 보인다고 말했다. 파우치조차 2%는 옳지 않다는 생각을 기꺼이 받아들였다. 그는 “모른다고 말할 만큼 겸허하고 겸손하고 싶습니다”라고 말했다.

전염병 전문가인 다니엘 그리핀(Daniel Griffin)은 팍슬로비드를 복용한 사람들의 10% 미만이 결국 재발하지만 그 재발은 약물과 관련이 없다고 생각한다. "우리는 항상 이것을 보아왔습니다."라고 그는 나에게 말했다. 그리핀에 따르면 2020년부터 코로나19 환자를 돌봐온 의사들은 이미 2주 동안 증상이 악화되는 질병 패턴, 특히 고위험 환자에서 나타나는 패턴을 보고 있었다. 그는 팍슬로비드가 질병의 전반부를 억제한다고 의심하며 그 억제가 멈추면, 당신은 "재발"을 얻게 된다.

일부 전문가들은 팍슬로비드를 사용하는 방식이 재발을 일으킬 수 있다고 가정했다. 워처는 질병 경과 초기에 팍슬로비드를 너무 일찍 복용하는 것이 한 가지 요인이 될 수 있다는 가능성을 제기했다. 울리는 그 아이디어가 그럴듯하지만 "우리가 알고 있는 사실에도 어긋납니다. 항바이러스제로 조기에 치료할수록 더 효과적입니다."라고 말했다. (FDA는 환자가 코로나 증상을 보인 후 처음 5일 이내에만 팍슬로비드를 유통하도록 승인했다.)

재발 사례는 바이러스가 환자 내에서 진화하여 팍슬로비드에 견딜 수 있음을 시사하는가? 다시 말하지만, 연구는 두 가지 방향을 가리키는 것 같다. UC 샌디에이고의 연구원 그룹은 1건의 재발 사례를 매우 주의 깊게 연구하여 항바이러스 저항성을 원인으로 배제했다. 그러나 저항이 재발을 주도하지 않더라도 후속 연구에 따르면 코로나 19 바이러스는 최소한 실험실 환경에서 팍슬로비드에 대한 내성을 발달시킬 수 있다는 것을 보여주었다. 채플힐에 있는 노스캐롤라이나 대학의 바이러스학자인 티모시 셰한(Timothy Sheahan)은 “한 가지 약물로 RNA 바이러스에 의해 야기되는 질병을 치료할 때마다, 단지 그들의 변화 능력이 뛰어나기 때문에, 그것은 최적이 아닙니다”라고 말했다.  그는 실험실에서 항바이러스제 내성을 연구하는 방법을 설명했다. 1단계: 바이러스를 배양한다. 2단계: 약간의 항바이러스제를 첨가하지만, 바이러스 복제를 완전히 억제하기에는 충분하지 않다. 3단계: 새 호스트에 바이러스를 도입한다. 반복한다. 그것은 확실히 코로나 환자가 팍슬로비드를 복용하고 회복하고 자신이 다시 전염된다는 것을 깨닫지 못하고 다른 사람에게 바이러스를 주는 것처럼 들린다.

저항 가능성을 막기 위해 셰한은 다른 약물이 필요하다고 말했다. 그는 “내 희망은 HIV 요법 플레이북에서 한 페이지를 인용하자면 최소한 직접 작용하는 항바이러스제 몇 개를 포함하는 이 질병을 치료할 다중 약물 칵테일이 있을 것이며 있어야 합니다”라고 말했습니다. 그는 또한 그러한 칵테일이 재발을 제거할 수 있는지 여부를 알고 싶어 한다.

UC 샌디에이고의 연구원들을 포함한 다른 연구원들은 더 긴 팍슬로비드 치료를 처방하는 것이 효과가 있을지도 모른다고 의심한다. 화이자는 10일 또는 15일 동안 약을 복용하면 면역결핍증 환자들 사이에서 더 낮은 재발률을 포함하여 더 나은 결과를 얻을 수 있는지를 시험할 계획이다.

파우치 소장은 “실제 치료 기간을 결정하는 것이 정말 중요하다고 생각합니다”라고 말했다. 그는 아마도 이것이 "재발뿐만 아니라 사람이 코로나에 오래 걸리는지 여부에도 영향을 미칠 것"이라고 말했다. 그러나 라마찬드란과 워처는 가설적 연결이 양방향으로 갈 수 있다고 우려하고 있다고 말했다. 분명히 말해서, 이 가능성을 뒷받침하는 경험적 증거는 아직 없다. 팍슬로비드에 대한 의사의 불확실성에 대한 느낌과 일부 일화만 있을 뿐이다. 몇 달 전에 워처의 아내는 코로나에 걸렸고 팍슬로비드를 복용하고 회복했다. 그는 이제 그녀가 이전보다 훨씬 쉽게 피곤해진다고 말했다.

이 안개가 곧 걷힐 것이라고 기대하지 마세요. 우선 화이자는 백신 접종을 받은 사람들의 팍슬로비드 사용에 대한 전체 데이터를 아직 연구자나 다른 사람이 이용할 수 있도록 하지 않았다. 바이든 행정부는 회사에 압력을 가하기 위해 공개적인 노력을 기울이지 않았다.

물론 더 많은 연구 그룹이 답을 찾기 위해 노력하고 있다. 몇몇 전문가들은 영국에서 입원 환자를 대상으로 팍슬로비드를 엄격하게 테스트할 리커버리(RECOVERY) 시험 결과를 간절히 기다리고 있다고 말했다. 울리와 그녀의 동료들은 재발을 경험하기 때문에 팍슬로비드의 두 번째 치료를 요청하는 환자의 위험 프로필을 연구할 계획이다. 노스캐롤라이나 대학에서 셰한은 재발 관련 연구를 수행하는 그룹의 일원이다. 파우치는 재발률과 적절한 치료 기간에 대해 "단계와 계획을 세우고 연구를 위한 개념서를 만들고 있다"라고 말했다.

그 모든 연구에는 시간이 걸릴 것이다. 리커버리 임상시험의 대변인은 7월 25일 현재 100명 미만의 참가자가 모집되었으며 연구원들이 결론을 내리려면 "최소 수천"이 필요하다고 말했다. 그들은 이메일에서 "시험이 팍슬로비드에 대한 결과를 생성하기까지는 아직 몇 달이 걸릴 것 같습니다."라고 적었다. 특히 재발과 치료 기간을 조사할 면역 저하 환자를 대상으로 한 화이자의 임상시험은 Clinicaltrials.gov에 "아직 모집하지 않음"으로 나와있다. 셰한과 그의 동료들은 새해가 시작될 무렵 연구를 계획하기 시작했으며 이번 달에 기관 연구 위원회의 승인을 받았다. 아직 참가자 등록을 시작하지 않았다. 셰한에게 언제 결과를 예상하느냐고 물었더니 "몇 달이 되기를 희망합니다"라고 말했다.

이 작업이 동료 검토를 거쳐 출판될 때쯤이면 약간 구식이 될 것이다. 지금부터 몇 달 후 미국의 면역 환경은 새로운 감염, 약화되는 면역 및 새로 제조된 백신 덕분에 달라질 것이다. 우리는 다소 심각한 질병을 유발하거나, 몸 안에서 다르게 복제하거나, 단순히 항바이러스제에 다르게 반응하는 새로운 변종이나 아변종에 직면하게 될지도 모른다. 팬데믹은 작년부터 모든 곳에서 가속화되고 있다. 팍슬로비드에 대한 연구는 뒤처질 수밖에 없다. 그러는 동안 환자와 의료 제공자는 혼란을 겪고 있다. 내가 이야기한 모든 의사들은 쇠약하게 하는 부작용이 없기 때문에 아직 팍슬로비드를 조심스럽게 처방하고 있다고 말했다. 셰한은 의사가 아니었지만 최근 여행 후 코로나에 걸렸을 때 팍슬로비드 환자였다. “증상이 시작된 지 48시간 만에 약을 먹고 9일 만에 항원 음성이었습니다. 그리고 그것은 결코 돌아오지 않았습니다.”라고 그는 우리가 지난주에 이야기했을 때 말했다. 5일 후 그는 다시 양성 반응을 보였다고 이메일을 보냈다.