기존의 심리치료법의 백인 중심 편향과 문제점 그리고 아시아인의 특성을 반영하는 새로운 심리치료법의 개발

최근 의학 연구에서는 기존의 약들이 서구 백인 남성을 대상으로 하여 다른 인종과 젠더의 특성을 반영하지 못하고 있다는 점들이 지적되고 있다. 코로나 19 백신 연구 당시 흑인, 아시아인, 아메리카 원주민, 여성 등 다양한 인구집단을 백신 개발을 위한 표본 집단에 포함시킨 것은 이러한 비판과 실증적 연구에 기반한 것이었다. 물리적 약물뿐만 아니라 심리치료에서도 백인 중심의 심리치료는 예외가 아니다. 기존의 백인 중심의 심리치료가 아시아인과 같은 다른 인종에게는 효과가 미미했다는 최근의 잇단 연구 결과들이 발표되고 있다. 가령 기존 연구들에서는 미국계 아시아인들에게서 중증 정신병 유병률이 높고 대신 경미한 정신병 혹은 심리적 문제가 훨씬 낮다고 지적하고 있는데 이는 체면을 중시하는 아시아 문화, 그리고 백인들은 필요가 없는 주류 백인 문화에 대한 적응, 이민과 적응 스트레스 등을 반영하지 못하는 편향에 기초한 것이었음이 드러나고 있다. 따라서 기존의 백인 중심 연구와 심리치료 방법의 문제점을 극복할 수 있는 새로운 심리치료범에 대한 필요성이 적극적으로 제기되었다. 이 글은 Knowable Magazine의 6월 22일 자 글 Better therapy for Asian Americans의 번역으로 현재 지배적인 심리치료법인 인지행동치료법(cognitive behavioral therapy, CBT)을 포함해 기존의 심리 치료가 백인 중심적이었으며 따라서 아시아계 미국인들에게 기존 심리치료법은 더 오랜 시간을 필요로 했다는 점을 지적하고 있다. 이 글은 그 원인으로 백인 중심적 심리치료법이 이민과 적응, 다른 문화코드를 가진 아시아인들에게 효과가 약했으며, 아시아인들의 체면과 같은 그들만의 문화코드로 인해 중증 정신병이 아닌 이상 심리치료를 찾지 않는다는 사실을 간과했다고 지적하고 있다. 따라서 기존 통계에서 아시아인들에게서 경미한 심리문제가 덜 나타나고 대신 중증 정신병 유병률이 높은 것은 이러한 문화적 코드를 반영하지 못한 백인 중심적 접근법에서 비롯된 오류임을 지적하고 있다. 또한 이 글은 최근 이를 발견한 활발한 연구와 아시아의 다양한 문화적 코드를 반영한 심리치료법을 소개하고 있다.

아시아계 미국인들을 위한 더 나은 치료법

오늘날 대부분의 심리 치료법은 서구 세계에서 그리고 서구 세계를 위해 개발되었다. 연구자들은 이 소수민족 집단을 위한 맞춤형 치료가 정신 건강 결과를 향상시킬 것으로 기대하고 있다.

Diana Kwon

일러스트: THUMY PHAN

임상 심리학자로서 일하던 초기에 제니 홍(Janie Hong)은 문제적인 경향을 알아차렸다. 환자들의 허락을 받아, 홍 씨는 그들의 치료 경과를 추적해 왔고, 명확한 패턴을 보았다. 그녀의 백인 미국인 환자들과 비교했을 때, 그녀의 아시아계 미국인 환자들은 종종 치료의 혜택을 받기 위해 훨씬 더 많은 시간을 필요로 했다. 그들이 마침내 고통을 줄이는 최종 목표를 달성했지만, 그들의 여정은 더 오래 걸렸고 종종 더 많은 감정적 기복을 포함했다고 홍 씨는 말한다.

현재 스탠퍼드 대학의 임상 심리학자인 홍 씨에게 이러한 관찰은 명백한 단절을 보여주었다: 그 환자들에게, "내가 처방하고 있던 개입이 너무 불편하게 느껴졌습니다"라고 그녀는 말한다. 인지행동치료법(cognitive behavioral therapy, CBT)과 같이 널리 사용되는 심리학적 접근법의 대부분은 주로 북미와 서유럽 국가에서 개발되었다. 홍 씨는 이러한 치료법들은 서양의 가치관에 바탕을 두고 있으며 종종 그들의 내적 경험을 표현하고 그들의 진정한 자아를 탐구하고 식별하는 개인의 능력에 집중한다고 말한다. 하지만 자신의 생각과 감정에 집중하는 것이 정신 건강을 회복하는 유일한 방법은 아니며, 그것이 다문화적 배경이나 소수민족 배경을 가진 사람들에게 최선의 해결책은 아닐 수도 있다고 그녀는 말한다.

팬데믹 스트레스와 최근 아시아계 미국인을 향한 증오 범죄와 사건의 급증 이후 단절을 해결할 필요성이 그 어느 때보다 절실하다. 550명 이상의 아시아계 미국인들을 포함한 한 2020년 조사는 그들 중 거의 절반이 팬데믹 기간 동안 불안감을 보고했으며, 15%는 우울증 증상을 보고했다. 10명 중 6명은 전염병 동안 차별을 경험했다고 보고했고, 이것은 더 높은 수준의 불안, 우울증, 스트레스와 관련이 있었다.

비슷한 문제들을 다른 인종과 인종적 소수 집단들도 직면하고 있지만, 연구는 아시아계 미국인들이 정신 건강 문제에 대해 도움을 요청할 가능성이 가장 낮은 집단이라는 것을 보여준다고 오리건 대학의 은퇴한 심리학자 고든 나가야마 홀(Gordon Nagayama Hall)은 말한다. "그리고 이것은 아시아계 미국인들이 다른 그룹들보다 더 건강하기 때문이 아닙니다." 진단 가능한 정신 건강 문제를 가진 아시아계 미국인들 사이에서도 약 25%만이 정신 건강 서비스를 찾는 반면, 백인 미국인들의 약 50%는 정신 건강 서비스를 찾는다고 홀은 지적한다.

그들이 이 격차를 이해하려고 노력하면서, 연구원들은 가치관, 문화적 배경, 양육 그리고 다른 요소들의 차이가 어떻게 작용하는지 밝혀냈다. 이 연구에 영감을 받아, 임상의들은 2,400만 인구의 사람들에게 더 나은 서비스를 제공하기를 바라며 문화적으로 적응된 치료법을 만들기 위해 노력하고 있다.

충족되지 않는 욕구

연구 노력의 뿌리는 1970년대로 거슬러 올라가며, 아시아계 혈통의 소외에 대한 인식을 제고하기 위한 세계적인 운동으로 거슬러 올라간다. 1970년까지 미국에는 거의 150만 명의 아시아계 미국인들이 살고 있었고, 그들의 인구는 빠르게 증가하고 있었다.

아시아계 미국인 심리학의 초기 분야의 선구자들 중에는 오리건주 포틀랜드에서 중국 이민자들 사이에서 태어난 두 형제인 데럴드 수(Derald Sue)와 스탠리 수(Stanley Sue)가 있었다. 1970년대까지 이 수들(Sues)은 둘 다 심리학자가 되었고 샌프란시스코 베이 지역에 살고 있었다. 그곳에서 그들은 아시아계 미국인 문제를 논의하고 자신들의 경험을 공유하기 위해 비공식적으로 만난 다른 아시아계 미국인 심리학자들과 정신 건강 전문가들의 소그룹에 합류했다.

수 형제와 그들의 동료들은 또한 아시아계 미국인들에게 정신 건강 서비스를 더 잘 제공할 필요성을 확립하는 첫 번째 조사를 수행했다.

그들의 연구에 따르면 대학 및 지역사회 클리닉에서 아시아계 미국인은 전체 인구의 비율을 기반으로 예상되는 것보다 적은 비율의 환자였으며 치료를 찾은 사람들은 정신병(psychosis) 같은 심각한 정신 질환에 대해서만 치료를 받는 경향이 있었다.

예를 들어, 시애틀에 있는 17개 지역 정신 건강 센터의 환자를 대상으로 한 한 연구에서는 아시아계 미국인 환자의 22%가 정신병 진단을 받은 반면 백인 미국인 환자의 13%가 정신병 진단을 받은 것으로 나타났다. 하와이의 한 클리닉에서 실시된 또 다른 연구는 미국 백인 환자들에게 불안, 우울증, 관계 문제가 가장 흔한 문제인 반면, 망상적 행동, 자기 파괴적 행동, 폭력적 행동은 일본, 중국, 필리핀 혈통의 개인들을 포함하는 다른 민족 집단들 사이에서 더 흔하다는 것을 발견했다.

문화적 복잡성

이후의 연구는 아시아인들과 아시아계 미국인들에게 문화적인 관심사가 어떻게 치료의 효과에 영향을 미칠 수 있는지를 밝혀내기 시작했다.

등장한 한 가지 핵심 요소는 체면(face)으로 알려진 개념인데, 이것은 한 집단 내에서 한 사람의 위신과 사회적 지위를 의미한다. 연구들은 미국과 다른 곳에 있는 아시아계 사람들이 백인보다 체면을 유지하는 데 더 집중하는 경향이 있고, 체면을 잃는 것에 대한 걱정이 사람들이 치료 중에 사적인 생각과 감정을 드러내는 것을 막을 수 있다는 것을 보여주었다. 이 연구에 참여했던 캘리포니아 대학 데이비스의 임상 심리학자 놀런 제인(Nolan Zane)은 "우리는 서양 심리학에 너무 지배되기 때문에 문화적으로 연관된 이러한 변수들을 실제로 조사하지 않습니다"라고 말했다. 제인은 2009년에 스탠리 수, 로렌 버거(Lauren Berger)와 홀(Hall)과 함께 문화적 지식을 심리 치료에 통합하는 것에 대한 논문을 공동 집필했다.

체면과 관련된 우려는 아시아계 혈통을 가진 사람들이 인지행동치료법(CBT)과 같은 개입이 덜 유익하다고 생각하는 이유를 설명할 수 있다. 이러한 개입은 주변 사람들과의 관계보다는 자기 노출과 개인, 그리고 개인의 생각, 감정 및 행동을 강조하기 때문이다.

연구원들은 또한 이민이나 이민자 가정에서 자란 경험이 정신 건강에 어떻게 영향을 미칠 수 있는지를 조사해 왔다. 미네소타 대학의 심리학자인 리처드 리(Richard Lee)는 사람들이 새로운 문화에 몰입할 때 일어나는 변화인 심리적 문화 적응(psychological acculturation)에 관심을 가져왔다. 문화 적응은 인종주의와 차별과 같은 스트레스가 많은 경험을 다루는 것뿐만 아니라 새로운 언어와 새로운 가치와 실천을 배우는 것을 포함할 수 있다.

역사적으로 문화 적응은 한 사람이 호스트 문화에 동화되고 그들의 토착 문화를 탈피하는 과정인 일방적인 과정으로 간주되었다고 리 씨는 말한다. 그러나 이것은 백인 이민자들의 경험을 크게 반영했다고 그는 덧붙였다. "시간이 지남에 따라, 당신은 당신의 아일랜드와 이탈리아의 민족성을 벗고 백인성(whiteness)에 포섭될 수 있습니다." 대조적으로 백인이 아닌 이민자들은 이것을 경험하지 못하고, 그들을 지속적인 편견과 증오에 더 취약하게 만든다.

오늘날 연구자들은 문화에 대해 좀 더 미묘한 시각을 가지고 있다고 리 씨는 말한다. 이제 그것은 한 사람이 새로운 나라의 언어에 유창해지고 백인 사회 내에서 일하고 사는 법을 배우면서 다른 한편으로 자신들의 유산 문화에 대한 자부심과 친밀감을 유지하는 더 복잡한 과정으로 여겨진다. 그리고 연구는 호스트 문화에 더 높은 수준의 통합이 반드시 더 나은 정신 건강을 의미하지는 않는다는 것을 발견했다.

코로나19 팬데믹의 여파로 아시아계 미국인들에 대한 인종차별, 차별, 증오 범죄가 증가하면서 이 소수 민족 집단의 개인들 사이에서 높은 수준의 불안, 우울증, 스트레스가 발생했다. 사진: SHEILA FITZGERALD / SHUTTERSTOCK

문화 적응이 정신 건강에 영향을 미칠 수 있는 또 다른 방법은 언어 중개를 포함하는데, 이는 종종 이민자의 자녀들이 영어에 능숙하지 않은 부모들을 위해 통역을 하는 역할이다. 연구들은 언어 중개가 이민자 가정의 아이들 사이에서 흔하다고 시사한다. 일부 추산에 따르면 그러한 어린이의 최대 89%가 학교, 상점, 관공서 및 병원을 포함한 많은 환경에서 수행할 수 있는 이 역할을 맡는 것으로 나타났다. 아시아계 미국인과 라틴계 가족에 대한 평가에서 중개는 아이들의 학업 성과에 영향을 미칠 수 있으며 자신의 역할에 대해 긍정적으로 느끼는 아이들은 종종 부담을 느끼는 아이들보다 학업을 더 잘하고 정신 건강도 더 좋아지는 것으로 나타났다.

최근 몇 년 동안 아시아계 미국인 공동체를 구성하는 이질적인 그룹들 사이에서 그리고 심지어 내부에서도 다양한 경험에 대한 인식이 증가하고 있다고 임상 심리학 연례 리뷰(Annual Review of Clinical Psychology)의 2018년 이민자 가정의 아이들의 정신 건강에 관한 논문의 공동저자인 독일 포츠담 대학의 심리학자 린다 주앙(Linda Juang)은 말한다.

미국의 아시아계 미국인들은 20개 이상의 국가에 뿌리를 두고 있으며, 약 85%가 중국, 인도, 필리핀, 베트남, 한국 또는 일본에 기원을 두고 있다. 출신국 외에도 사람들은 사회경제적 지위, 개인 또는 가족이 고국에서 이민을 온 환경, 목적지 도시, 개인이 외국에서 태어났는지 미국에서 태어났는지 여부 등의 요인 등에 따라 다르다. 이 모든 요소들이 정신 건강에 상당한 영향을 미칠 수 있다고 주앙은 말한다.

연구자들은 이러한 중복된 요소들이 어떻게 심리적 웰빙에 기여하는지 이해하기 위해 노력하고 있다. 주앙은 "데이터를 세분화하려는 움직임이 매우 활발했습니다."라고 말한다.

치료 재상상하기(Reimagining therapy)

재클린 리 틸리(Jacqueline Lee Tilley)는 청소년 시절 가족 상담에서 처음으로 치료를 받은 경험을 생생하게 기억한다. 그녀는 치료사가 그녀가 부모와 동등하게 대화하기를 기대하는 방식에 충격을 받았다. 그렇게 하는 것은 그녀가 자라온 공동체 내에서 엄격한 계층 구조가 유지되는 규범에 반하는 것이었다. 틸리는 "이것이 그다지 옳지 않은 것 같다고 느꼈던 것을 기억합니다"라고 회상한다.

이 불안정한 감정은 현재 싱가포르의 난양 기술 대학의 임상 심리학자인 틸리로 하여금 아시아 가족들을 위한 정신 건강 개입에 가장 잘 접근하는 방법을 조사하도록 만들었다. 수년 동안, 그녀와 많은 연구원들은 특정 문화의 요구를 충족시키기 위해 기존의 치료법을 가장 잘 적응시키는 방법을 조사해 왔다.

예를 들어, 캘리포니아의 클레어몬트 맥케나 대학의 임상 심리학자인 웨이 친 황(Wei-Chin Hwang)은 변형된 형태의 인지행동치료법(CBT)을 개발했다. 개인에게 자신의 생각, 감정, 행동에 대해 반성하라고 요구하는 전통적인 CBT와는 달리, 아시아계 미국인들을 위한 문화적으로 적응된 이 치료법은 외부 문제 해결과 목표 설정에 더 큰 중점을 두며 초점을 개인으로부터 옮긴다. 그것은 또한 문화적인 은유와 철학적인 가르침, 정신 질환에 대한 문화적인 생각, 그리고 아시아계 미국인들에게 치료를 맞춤화하기 위한 다른 수정들을 통합한다.

어떤 종류의 문화적 적응을 포함할 것인지를 결정하기 위해, 연구원들은 아시아계 미국인들을 섬기는 데 초점을 맞춘 정신 건강 클리닉에서 일하는 치료사들과 그룹 토론을 했고 불교 승려들과 도교의 대가들과 같은 영적 지도자들과 전통 중국 의학 종사자들과 을 인터뷰했다. 심각한 우울증을 가진 중국계 미국인 성인 50명을 대상으로 한 무작위 대조 실험에서, 황 씨와 그의 동료들은 수정된 CBT를 받은 환자들이 전통적인 CBT를 받은 환자들보다 더 큰 증상 감소를 경험했다는 것을 발견했다.

홀과 같은 다른 연구원들은 스트레스가 많은 상황에 대처할 수 있는 도구를 개인에게 제공하는 것을 포함하는 문제 해결에 더 중점을 두는 CBT 버전으로 눈을 돌렸다. 이것은 황 씨의 방법처럼 개인의 생각과 감정보다는 관계나 특정한 삶의 상황과 같은 외부 요인에 초점을 맞춘다. 홀과 그의 팀의 예비 증거는 아시아계 미국인들이 문제해결치료법 (problem-solving therapy, PST)으로 알려진 이 접근법이 전통적인 CBT보다 더 개인적으로 유의미하다고 생각할 수 있다는 것을 시사한다.

뉴욕 대학의 임상 심리학자인 도리스 창(Doris Chang)과 그녀의 동료들은 집단적 이익, 비경쟁, 수용에 대한 강조와 같은 동양 도교 철학의 원리를 전통적인 CBT에 통합하는 도교인지요법(Taoist cognitive therapy)을 개발했다. 도교적 관점으로 문제에 대해 생각할 수 있는 방법을 제공하는 것은 환자들이 그들에게 중요한 가치관과 세계관으로 연결되도록 도울 수 있다고 창 씨는 말한다. 이 치료법은 중국에서 처음 개발된 심리치료적 접근법을 적용했다. 이 치료법은 아직 완전히 평가되지는 않았지만, 창 씨와 동료들은 일반화된 불안장애를 가진 중국계 미국인 이민자들을 연구하는 데 어느 정도 성공했다고 말한다.

홍 씨에게 있어 효과적인 치료를 위한 핵심적인 고려 사항은 서구의 정신 건강에 대한 생각과 일치하지 않는 행동이 병적이라는 관점에서 벗어나는 것이다. 예를 들어, 그녀는 직접적인 의사소통이 서양에서 중요하다고 생각하지만, 아시아 문화권에서는 더 미묘한 비언어적 의사소통이 있다고 말한다. 장기적인 관계에서 "그것은 거의 정말 아름다운 안무와 조용한 춤과 같습니다. 그들은 앉아서 자신의 감정에 대해 직접 대화를 나누지 않고도 함께 움직이고 특정 목표를 달성하는 법을 배워왔습니다." 홍 씨는 예를 들어 직접적인 의사소통의 부족이 항상 관계 문제의 징후가 아닐 수 있음을 깨달음으로써 이러한 유형의 차이를 이해하고 평가하는 것은 치료사가 광범위한 환자에게 치료를 보다 효과적으로 만들 수 있는 중요한 방법이라고 말한다.

더 유용한 전략을 찾는 것이 중요할 것이다. 틸리와 서던캘리포니아 대학교의 심리학자 스탠리 휴이(Stanley Huey)의 2019년 메타 분석은 문화적으로 적응된 개입과 전통적인 개입의 21개 무작위 시험을 조사했고, 총 6,300명 이상의 참가자를 대상으로 했다. 이 두 사람은, 초기의 믿음과는 달리, 기존의 일부 정신 건강 치료법이 아시아계 미국인들에게 효과적인 것처럼 보이지만, 문화적으로 치료법을 적응시키는 것은 더 큰 혜택으로 이어질 수 있다는 것을 발견했다. 핵심은 특이성(specificity)이었다. 예를 들어 이완 기법을 불교식 마음챙김(mindfulness)으로 구성하는 것과 같이 캄보디아계 미국인에 대한 맞춤형 치료가 가장 좋은 결과와 관련이 있었다.

이상적으로, 이러한 개입은 임상 시험으로 테스트될 것이지만, 홀과 다른 사람들은 그러한 연구에 대한 자금을 확보하는 것이 여전히 어려움이라고 말한다. 홀은 아시아계 미국인 사회에서 오랫동안 정신 건강 연구에 대한 투자가 부족했다고 지적한다. 자마 네트워크 오픈(JAMA Network Open)의 2019년 연구에 따르면 2008년에서 2018년 사이 국립보건원(National Institutes of Health)의 임상 연구 예산 중 0.36%만이 암에서 정신 건강에 이르기까지 다양한 분야에 걸쳐 아시아계 미국인, 하와이 원주민 및 태평양 섬 주민 참가자(이 그룹은 미국 인구의 거의 8%를 차지하지만)를 대상으로 한 연구에 사용되었다.

누가 어떤 종류의 연구를 위해 자금을 지원받는지에 큰 편견이 있다고 창 씨는 말한다. "당신의 연구 결과가 많은 비율의 사람들에게 이익이 될 것이라고 주장하는 것은 어려울 수 있습니다."라고 그녀는 덧붙인다. "반면에, 백인 인구에 대한 연구가 자동적으로 유색인종들에게 유용할 것이라는 기대가 있는데, 우리는 그것이 사실이 아니라는 것을 알고 있습니다."